新樂市醫保基金監管暨行政執法責任制規程
新樂市醫保基金監管
暨行政執法責任制規程
第一條 為了落實我市醫保基金監管責任暨行政執法責任制，監督和保障醫療保障部門工作人員依法履行職責，激勵新時代新擔當新作為，根據《醫療保障行政處罰程序暫行規定》、《國務院辦公廳關于推行行政執法責任制的若干意見》、《河北省醫療保障行政執法暫行規程》和《石家莊市醫保基金監管暨行政執法責任制規程》，結合我市醫療保障工作實際，制定本規程。
第二條 醫療保障部門實施行政執法責任制，適用規程。
第三條 實施醫保基金監管責任暨行政執法責任制，應當堅持黨的全面領導，遵循職權法寶、權責一致、過罰相當、約束與激勵并重、懲戒與教育結合的原則，做到失職追責、盡職免責。
第四條 醫療保障行政部門應當加強領導，組織、協調和推動實施基金監管責任暨行政執法責任制，各所屬機構在職責范圍內做好相關工作。
第五條 醫療保障行政部門應當按照本級人民政府的部署，梳理行政執法依據，編制權責清單，以適當形式向社會公眾公開，并根據法律、法規、規章的制修訂情況及時調整。
第六條 醫療保障行政部門應當以權責清單為基礎，將本單位依法承擔的行政執法職責分解落實到所屬執法機構和執法崗位。分解落實所屬執法機構、執法崗位的執法職責，不得擅自增加或者減少本單位的行政執法權限。
第七條 市醫療保障部門負責本轄區內與其簽署協議的定點醫療機構和定點零售藥店的監管。
第八條 市醫療保障部門負責對石家莊市定點醫藥機構的年度檢查和專項檢查計劃的落實；負責對石家莊市醫療保障基金飛行檢查工作計劃的落實；負責對國家、省、石家莊市醫保局轉辦、交辦案件以及外地協查、電話舉報案件的查處工作的落實；負責貫徹執行對欺詐、騙取、套取醫療保障基金行為的舉報獎勵制度，規范舉報處理流程；負責全市定點醫藥機構和參保單位的醫療保障基金監管行政執法工作，對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定的醫保定點醫藥機構、參保單位、參保人的違法行為，依法依規開展行政執法；負責對石家莊市年度監督檢查計劃的落實；負責對全市協議管理的定點醫藥機構按有關規定開展日常檢查；負責對全市協議管理定點醫藥機構的專項治理工作及上級飛行檢查結果的落實和整改等工作；負責對上級轉辦、投訴舉報涉及欺詐騙保問題線索的核查工作落實；負責利用智能監控、智能審核系統、大數據分析系統對全市協議管理的定點醫藥機構的業務數據進行監控，發現違規違藥問題進行核實處理。
第九條 市醫療保障部門負責重大行政處罰類案件法制的核審工作；組織制定行政執法三項制度并監督落實；組織重大行政執法案件的集體討論；承擔醫療保障行政復議、行政應訴和聽證等工作；辦理行政復議、行政應訴案件統計和重大行政處罰決定備案事項；對有關行政復議、行政應訴典型案例進行剖析，及時發現問題并提出整改措施和建議；組織開展醫療保障行政執法責任制落實、行政執法檢查等監督工作，提出整改措施和建議；牽頭承辦人大執法檢查工作；負責涉及行政處罰類信息的審核把關和公開。
第十條 市醫療保障部門負責制定基金監管制度機制建設。
（一）負責對上級年度基金監管工作計劃的落實，實現日常檢查全覆蓋。
（二）負責每年對同級經辦機構進行監督檢查；
（三）負責每年對二級定點醫療機構抽查比例之和大于等于10%；
（四）負責每年抽取一定比例的一級及以下定點醫療機構、定點藥店進行現場檢查；
（五）負責對上級飛行檢查方案及結果的落實。
第十一條 省局受理的舉報線索，涉及縣級以下醫療機構的，由縣級醫療保障部門核查；石家莊市局受理的舉報，涉及縣級醫保部門簽訂服務協議 的定點醫療機構，由縣級醫保部門負責核查。投訴舉報定點零售藥店問題線索，涉及縣遐邇一體醫保部門簽訂服務協議的，由縣級醫保部門負責核查；涉及參保人的，由被舉報人參保地醫保部門負責核查；涉及案件復雜，視舉報線索反映情況，石家莊市醫保局在市管轄范圍內可直接核查，或者聯合縣級醫保部門聯合核查。
第十二條 辦理時限。投訴舉報案件報告時間，一般應當在接到《欺詐騙保舉報線索轉辦函》20個工作日內辦結，辦結后5個工作日報告辦理結果。情況復雜的書面提出延期申請，經批準后可延長至3個月內辦結；特別重大的案件經批準后可延長最多不超過6個月。
行政處罰時限，一般應當接到案件線索15個工作日內立案，制作送達行政處罰決定書應自立案之日90日內作出處罰決定，因案情復雜或者其他原因，不能在90日內作出處理決定的，書面提出延期申請，經批準后可延長30日，案情特別復雜或者有其他特殊情況，經延期仍不能作出處理決定的，由醫療保障行政部門負責人集體討論決定是否繼續延期，決定繼續延期的，延期時長最長不得超過60日。
第十三條 醫療保障行政部門應當對照權責清單，對直接影響行政相對人權利義務的重要權責事項，按照不同權利類型制定辦事指南和運行流程圖，并以適當形式向社會公眾公開。
第十四條 市醫療保障部門工作人員應當在法定權限范圍內依照法定程序行使職權，做到嚴格規范公正文明執法，不得玩忽職守、超越職權、濫用職權。開展醫療保障基金使用監督檢查，醫療保障部門正式工作人員不得少于2人，聘請符合條例的第三方機構不得單獨開展監督檢查工作。
第十五條 市醫療保障部門工作人員因故意或者重大過失，違法履行行政執法職責，造成危害后果或者不良影響的，構成行政執法過錯行為，應當依法承擔行政執法責任。法律、法規對具體行政執法過錯行為的構成要件另有規定的，依照其規定。
第十六條 有下列情形之五的，應當依法追究有關工作人員的醫保基金監管和行政執法責任：
（一）超越法定職權作出準予行政處罰決定的；
（二）無法依據實施行政處罰、行政強制，或者變相實施行政強制的；
（三）對符合行政處罰立案標準的案件不及時立案，或者實施行政處罰的辦案人員未取得行政執法證件的；
（四）擅自改變行政處罰種類、幅度，或者改變行政強制對象、條件、方式的；
（五）違反相關法定程序實施行政處罰、行政強制的；
（六）違法擴大查封、扣押范圍的；
（七）使用或者損毀查封、扣押場所、設施或者財物的；
（八）在查封、扣押法定期間不作出處理決定或者未依法及時解除查封、扣押的；
（九）截留、私分、變相私分罰款、沒收的違法所得或者財物、查封或者扣押的財物以及拍賣和依法處理所得款項的；
（十）違法實行檢查措施或者執法措施，給公民人身或者財產造成損害、給法人或者其他組織造成損失的；
（十一）對應當依法移交司法機關追究刑事責任的案件不移交，以行政處罰代替刑事處罰的；
（十二）對屬于醫療保障管理職權范圍的舉報不依法處理，造成嚴重后果的；
（十三）對應當予以制止和處罰的違法行為不予制止、處罰，致使公民、法人或者其他組織的合法權益、公共利益和社會秩序遭受損害的；
（十四）不履行或者無正當理由拖延履行行政復議決定的；
（十五）泄露國家秘密、工作秘密，或者泄露因履行職責掌握的商業秘密、個人隱私，造成不良后果或者影響的；
（十六）法律、法規、規章規定的其他應當追究行政執法責任的情形。
第十七條 下列情形不構成醫保基金監管和行政執法過錯行為，不應追究有關工作人員的醫保基金監管和行政執法責任：
（一）因醫保基金監管和行政執法依據不明確或者對有關事實和依據的理解認識不一致，致使基金監管和行政執法行為出現偏差的，但故意違法的除外；
（二）因行政相對人隱瞞有關情況或者提供虛假材料導致作出錯誤判斷，且已按規定履行審查職責的；
（三）依據檢驗、檢測、鑒定報告或者專家評審意見等作出行政執法決定，且已按規定履行審查職責的；
（四）因出現新的證據，致使原認定事實或者案件性質發生變化的，但故意隱瞞或者因重大過失遺漏證據的除外；
（五）因科學技術、監管手段等 客觀條件的限制，未能發現存在問題或者無法定性的；
（六）發生事故或者其他突發事件，非由醫療保障管理部門不履行或者不正確履行法寶職責行為直接引起的；
（七）對發現的違法行為或者事故隱患已經依法查處、責令改正或者采取行政強制措施，因行政相對人拒不改正、逃避檢查、擅自違法生產經營或者違法啟用查封、扣押的市設備設施等行為造成危害后果或者不良影響的；
（八）在集體決策中對錯誤決策提出 明確反對意見或者保留意見的；
（九）發現上級的決定、命令或者文件有錯誤，已向上級提出改正或者撤銷的意見，上級不予改變或者要求繼續執行的，但執行明顯違法的決定、命令或者文件的除外；
（十）因不可抗力或者其他難以克服的因素，導致未能依法履行職責的；
（十一）其他依法不應追究行政執法責任的情形。
第十八條 在推進行政執法改革創新中因缺乏經驗、先行先試出現的失誤，尚無明確限制的探索性試驗中的失誤，為推動發展的無意過失，免予或者不予追究行政執法責任。但是，應當依法予以糾正。
第十九條 醫療保障行政部門對發現的行政執法過錯行為線索，依照《行政機關公務員處分條例》等規定的程序予以調查和處理。
第二十條 追究醫保基金監管和行政執法責任，應當以法律、法規、規章的規定為依據，綜合考慮基金監管和行政執法過錯行為的性質、情節、危害程度以及工作人員的主觀過錯等因素，做到事實清楚、證據確鑿、定性準確、處理恰當、程序合法、手續完備。
第二十一條 醫療保障行政部門對存在行政執法過錯行為的工作人員，可以依規依紀依法給予組織處理或者處分。
基金監管和行政執法過錯行為情節輕微，且具有法定從輕或者減輕情形的，可以對有關工作人員進行談話提醒、批評教育、責令檢查或者予以誡勉，并可以作出調離行政執法崗位、取消行政執法資格等 處理，免予或者不予處分。
從輕、減輕以及從重追究行政執法責任的情形，依照有關法律、法規、規章的規定執行。
第二十二條 醫療保障行政部門發現有關工作人員涉嫌違反黨紀或者涉嫌職務違法、職務犯罪的，應當依照有關規定及時移送紀檢監察機關處理。
第二十三條 紀檢監管等有權機關、單位介入調查的，醫療保障行政部門可以按照要求對有關工作人員是否依法履職、是否存在行政執法過錯行為等問題，組織相關專業人員進行論證并出具書面論證意見，作為有權機關、單位認定責任的參考。
第二十四條 醫療保障部門工作人員依法履行職責受法律保護，非因法定事由、非經法定程序，不受處分。
第二十五條 醫療保障部門工作人員依法履行職責時，有權拒絕任何單位和個人違反法定職責、法定程序或者有礙執法公正的要求。
第二十六條 醫療保障部門應當為工作人員依法履行職責提供必要的辦公用房、執法裝備、后勤保障等條件，并采取措施保障其人身健康和生命安全。
第二十七條 醫療保障部門工作人員因依法履職遭受不實舉報、誣告以及誹謗、侮辱的，醫療保障管理部門應當以適當形式及時澄清事實，消除不良影響，維護其合法權益。
第二十八條 醫療保障部門應當建立健全行政執法激勵機制，對醫保基金監管和行政執法工作成效突出的工作人員予以表彰和獎勵。
第二十九條 本規定所稱醫保基金監管和行政執法，是指醫療保障部門依法行使醫療保障基金使用監管職責和行政職權的行為，包括行政處罰、行政強制、行政檢查、協議管理等行政行為。
第三十條 本規程自2024年5月1日起施行。