新樂市醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準(2023年)
發布時間：2024-03-29
| 序號 | 違法行為 | 法定依據 | 裁量階次 | 適用情形 | 處罰標準 | 處罰權限 |
| 1 | 對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記、未按規定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰 | 《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第35號，2018年12月29日施行）第八十四條：用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。 | 從輕處罰 | 責令限期改正期限屆滿，超過登記期限2個月以下的 | 處應繳社會保險費數額的1倍以上1.5倍以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接負責人員處500元以上1200元以下罰款 | 基金監管 |
| 一般處罰 | 責令限期改正期限屆滿，超過登記期限2個月以上4個月以下的 | 處應繳社會保險費數額的1.5倍以上2倍以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接負責人員處1200元以上1800元以下罰款 | 基金監管 | |||
| 較重處罰 | 責令限期改正期限屆滿，超過登記期限4個月以上6個月以下的 | 處應繳社會保險費數額的2倍以上2.5倍以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接負責人員處1800元以上2400元以下罰款 | 基金監管 | |||
| 從重處罰 | 責令限期改正期限屆滿，超過登記期限6個月上的 | 處應繳社會保險費數額的2.5倍以上3倍以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接負責人員處2400元以上3000元以下罰款 | 基金監管 | |||
| 2 | 對醫療保障經辦機構以及定點醫藥機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號，2021年5月1日施行）第三十七條：醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。 第四十條：定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格： （一）誘導，協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據； （二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料： （三）虛構醫藥服務項目; （四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。 定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。 |
從輕處罰 | 騙取醫療保障基金支出1萬元以下的 | 責令退回損失基金，處以騙取金額2倍以上2.75倍以下罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上7個月以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 | 基金監管 |
| 一般處罰 | 騙取醫療保障基金支出1萬元以上10萬元以下的 | 責令退回損失基金，處以騙取金額2.75倍以上3.5倍以下罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門7個月以上8個月以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 | 基金監管 | |||
| 較重處罰 | 騙取醫療保障基金支出10萬元以上20萬元以下的 | 責令退回損失基金，處以騙取金額3.5倍以上4.25倍以下罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門8個月以上10個月以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 | 基金監管 | |||
| 從重處罰 | 騙取醫療保障基金支出20萬元以上的 | 責令退回損失基金，處以騙取金額4.25倍以上5倍以下罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門10個月以上1年涉及醫療保障基金使用的醫藥服務 | 基金監管 | |||
| 3 | 對個人以欺詐偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險待遇的處罰 | 《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號，2021年5月1日施行）第四十一條：個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月： （）一將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用； （）二重復享受醫療保障待遇； （）三利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。 個人以騙取醫療保障基金為曠目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。 |
從輕處罰 | 騙取醫療保障基金支出1萬元以下的 | 責令退回基金損失，暫停參保人員3個月以上6個月以下醫療費用聯網結算，處騙取金額2倍以上2.75倍以下的罰款 | 基金監管 |
| 一般處罰 | 騙取醫療保障基金支出1萬元以上10萬元以下的 | 責令退回基金損失，暫停參保人員6個月以上9個月以下醫療費用聯網結算，處騙取金額2.75倍以上3.5倍以下的罰款 | 基金監管 | |||
| 較重處罰 | 騙取醫療保障基金支出10萬元以上20萬元以下的 | 責令退回基金損失，暫停參保人員9個月以上12個月以下醫療費用聯網結算，處騙取金額3.5倍以上4.25倍以下的罰款 | 基金監管 | |||
| 從重處罰 | 騙取醫療保障基金支出20萬元以上的 | 責令退回基金損失，暫停參保人員12個月醫療費用聯網結算，處騙取金額4.25倍以上5倍以下的罰款 | 基金監管 | |||
| 4 | 對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助基金的處罰 | 《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務院令第649號，2014年5月1日施行）第六十八條：采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取社會救助資金、物資或者服務的，由有關部門決定停止社會救助，責令退回非法獲取的救助款額或者物資價值1倍以上3倍以下的罰款；構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。 | 從輕處罰 | 非法獲得醫療救助基金1萬元以下的 | 停止醫療救助，責令退回基金損失；處騙取金額1倍以上1.5倍以下罰款 | 基金監管 |
| 一般處罰 | 非法獲得醫療救助基金1萬元以上5萬元以下的 | 停止醫療救助，責令退回基金損失；處騙取金額1.5倍以上2倍以下罰款 | 基金監管 | |||
| 較重處罰 | 非法獲得醫療救助基金5萬元以上10萬元以下的 | 停止醫療救助，責令退回基金損失；處騙取金額2倍以上2.5倍以下罰款 | 基金監管 | |||
| 從重處罰 | 非法獲得醫療救助基金10萬元以上的 | 停止醫療救助，責令退回基金損失；處騙取金額2.5倍以上3倍罰款 | 基金監管 |