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各鄉鎮人民政府、長壽街道辦事處，經濟開發區管委會，市政府有關部門：

《新樂市防治慢性病中長期規劃（2018—2025年）》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

新樂市人民政府辦公室

2018年4月27日

為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知》（國辦發〔2017〕12號）、《河北省人民政府辦公廳關于印發河北省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知》（冀政辦發〔2017〕148號）以及《石家莊市人民政府辦公廳關于印發石家莊市防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知》（石政辦發〔2018〕6號）精神，加強慢性病防治，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，努力全方位、全周期保障人民健康，結合我市實際，制定本規劃。

一、總體要求

認真貫徹黨的十九大精神，全面貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，牢固樹立和貫徹落實創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，堅持正確的衛生與健康工作方針，以提高人民健康水平為核心，以深化醫藥衛生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康素質，降低高危人群發病風險，提高患者生存質量，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，實現由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為推進健康新樂建設奠定堅實基礎。

二、規劃目標

到2020年慢性病防控環境顯著改善，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2016年降低10%。到2025年，力爭30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2016年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔。

新樂市慢性病防治中長期規劃（2018—2025年）主要指標

主要指標 基線 2020年 2025年 屬性

30—70歲人群慢性病導致過早死亡率（%） 16.16 降10% 下降20% 預期性

心腦血管疾病死亡率（1/10萬） 331.5 降10% 下降15% 預期性

總體癌癥5年生存率（%） 30 提高5% 提高10% 預期性

70歲以下人群慢性呼吸系統疾病死亡率（1/10萬） 9.74 降10% 下降15% 預期性

40歲以上居民肺功能檢測率（%） 4.87 15 25 預期性

高血壓患者管理人數（萬人） 4.3 4.7 5.1 預期性

糖尿病患者管理人數（萬人） 1.4 1.6 1.8 預期性

高血壓患者規范管理率（%） 58.7 60 70 預期性

糖尿病患者規范管理率（%） 62.5 65 70 預期性

35歲以上居民年度血脂檢測率（%） 26.5 30 40 預期性

65歲以上老年人中醫藥健康管理率（%） 65 67 80 預期性

居民健康素養水平（%） 13.8 大于20 25 預期性

經常參加體育鍛煉的成年人數（萬人） 7.8 9.4 10.9 預期性

15歲以上人群吸煙率（%） 19.8 不再增長 不增長 預期性

人均每日食鹽攝入量（克） 15.6 下降10% 下降15% 預期性

人均每日食用油攝入量（克） 42.1 下降10% 下降15% 預期性

成年居民肥胖率（%） 18.7 不再增長 不增長 預期性

三、工作任務

（一）加強健康教育，倡導健康生活方式，提升居民健康素養水平

1.開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系，普及慢性病防控知識，提高群眾慢性病防控意識和知識技能水平，根據不同人群特點開展有針對性的健康教育。充分利用主流媒體和新媒體宣傳慢性病防治知識，廣泛傳播合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、合理用藥、科學就醫等健康理念。

2.倡導健康文明的生活方式。大力推進以“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）為重點的全民健康生活方式行動，推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾維護和促進自身健康的能力。全面加強幼兒園、中小學營養均衡、口腔保健、視力保護、身體鍛煉、傷害預防等知識和行為方式教育；積極開展健康單位、健康社區、健康食堂、健康餐廳、健康學校、健康家庭建設；依托村（居）委會，組織和培養健康生活方式指導員、社會體育指導員、健康教育志愿者等隊伍，組建健康自我管理小組，帶領和指導廣大群眾開展科學健身、自我健康管理；機關、企事業單位開展工間健身、健步走、職工運動會、健康知識競賽等活動，多方面增強群眾維護和促進自身健康的能力。

專欄1健康教育與健康促進項目

全民健康生活方式行動：“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動。

健康教育：全民健康素養促進行動、健康中國行活動、健康家庭行動。

（二）控制慢性病危險因素，營造健康支持性環境

1.建設健康的生產生活環境。深入開展城鄉環境衛生整潔行動，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設，優化人居環境。建設健康主題公園、健康步道等運動健身環境，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，推動有條件的學校、單位體育場館和設施在課后和節假日對本校師生、本單位職工和公眾有序開放。

2.完善健康的政策環境。加大控煙執法力度，推動公共及工作場所禁煙。加強食品安全和飲用水安全的監察、保障工作，調整和優化飲食結構，推行營養標簽，引導消費者科學選擇低鹽、少油、少糖的營養健康食品。

3.推進慢性病綜合防控示范區建設。各部門要強化責任，落實工作職責，將慢性病防控融入所有政策，慢性病綜合防控示范區建設與衛生城鎮創建、健康城鎮建設緊密結合，與分級診療、家庭醫生簽約服務相融合，全面提升示范區建設質量，帶動區域慢性病防治管理水平整體提升。

專欄2健康支持性環境建設項目

健康環境建設：衛生城鎮創建、健康城鎮建設，慢性病綜合防控示范區建設。

危險因素控制：減少煙草危害行動、農村義務教育學生營養改善計劃。

（三）加強早診早治，干預危險因素，降低慢性病高危人群發病風險

1.促進慢性病早期發現。全面落實35歲以上人群首診測血壓制度，發現高血壓患者和高危人群，提供干預指導。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步開展血糖血脂檢測、口腔預防保健，全面落實學生健康體檢、職工健康體檢、65歲及以上老年人健康體檢，將口腔健康檢查納入常規體檢內容。

2.開展個性化健康干預。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、乙型肝炎、宮頸癌等疫苗。實施兒童窩溝封閉等口腔保健措施，重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。

專欄3慢性病篩查干預與健康管理項目

早期發現和干預：高血壓、糖尿病高危人群健康干預，重點人群口腔疾病綜合干預。

健康管理：居民健康檔案、健康教育、慢性病（高血壓、糖尿病等）患者健康管理、老年人健康管理、中醫藥健康管理。

（四）強化規范診療，實現雙向轉診，提高慢性病治療效果

1.落實分級診療和雙向轉診制度。積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統疾病等慢性病患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的就醫秩序。逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。完善雙向轉診程序，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。

2.推行家庭醫生簽約服務。優先將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍，健全治療--康復--長期護理服務鏈，對于簽約的老年人和慢性病患者，可由家庭簽約醫生開具長期藥品處方，酌情延長單次配藥量。實施慢性病簽約患者分類管理，提供基本醫療服務、公共衛生服務、健康咨詢、中醫干預和約定的健康管理服務，動態掌握簽約對象健康情況，并根據病情及時轉診，引導其合理就醫，基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認。

（五）促進醫防合作，加強能力建設，實現慢性病全流程管理

1.構建慢性病防治結合工作機制。加強醫防合作，建立疾病預防控制機構、醫院和基層醫療衛生機構在慢性病防治中的分工協作、優勢互補的合作機制，推進慢性病防、治、管整體融合發展。疾病預防控制機構負責慢性病及其危險因素監測和流行病學調查，開展綜合防控干預策略制定、干預措施實施指導和防控效果考核評價；醫院承擔慢性病、危重急癥病例診療與登記報告，并為基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構具體實施人群健康促進、高危人群發現與干預、患者隨訪管理等基本醫療及公共衛生服務。

2.加強慢性病防治機構和隊伍能力建設。充分發揮疾病預防控制機構在慢性病防控、監測、評價及技術指導等方面作用。明確醫療機構承擔對行政區域內心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病、口腔疾病等慢性病防治的技術指導。二級以上公立醫療機構要成立公共衛生工作管理委員會，負責對本院公共衛生工作的組織領導，明確醫院院長負總責，分管院長具體負責，并設立專門科室，配備專業人員，開展死因監測、心腦血管事件報告、腫瘤登記等慢性病監測，落實健康教育健康促進工作。基層醫療衛生機構要根據工作實際，提高公共衛生服務能力，滿足慢性病防控需求。

3.建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫療衛生機構、家庭、個人等各方在健康管理中的責任，完善健康管理服務內容和流程。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業、公益慈善組織、商業保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和管理，培育健康管理服務產業。

（六）完善保障政策，減輕群眾就醫負擔

1.完善醫保保障政策。健全城鄉居民醫保門診統籌等相關政策，探索基層醫療衛生機構對慢性病患者按人頭打包付費。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治重心下移、資源下沉。發展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質的商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，開展各類慢性病相關保險經辦服務。按規定對符合條件的低保對象、特困慢性病患者實施醫療救助。鼓勵公益慈善組織將優質資源向貧困地區和農村延伸，開展對特殊人群的醫療扶助。

2.減輕貧困慢性病患者就醫負擔。將貧困人口慢性病家庭醫生簽約服務納入健康扶貧范圍，統籌安排，發揮民政救助、財政補助、醫保基金等資金的最大保障效益。有條件的地方可探索建立面向貧困人口的健康扶貧補充保險、長期護理保險等，擴大簽約服務籌資渠道，最大限度減輕貧困慢性病患者的就醫負擔，提升簽約服務獲得感，形成政策疊加效應。簽約服務優先覆蓋高血壓、糖尿病等貧困慢性病患者，根據服務能力逐步擴大到全部貧困慢性病人群。

（七）統籌社會資源，創新服務方式，推動健康服務業發展

1.動員社會力量參與。創新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系發展。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫療、體檢、養老和養生保健機構等公益慈善組織、商業保險機構、行業協會學會、互聯網企業等，通過競爭擇優的方式參與醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務。鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區康復等領域。

2.提高中醫藥服務能力。發揮中醫藥在治未病中的主導作用，大力宣傳普及中醫藥養生保健知識，推廣傳統養生健身功法，提高居民中醫藥健康素養。促進中醫技術與康復醫學融合，推動各級各類醫療機構開展中醫特色康復醫療、訓練指導、知識普及、康復護理、輔具服務。鼓勵新建以中醫藥健康養老為主的護理院、療養院，推動中醫醫院與老年護理院、康復療養機構等開展合作。中醫醫院開設老年病科，為老年人就醫提供優先優惠服務。支持養老機構開展融合中醫特色健康管理的老年人養生保健、醫療、康復、護理服務。

（八）完善監測評價，推廣適宜技術

1.構建監測評估體系。完善死因監測、腫瘤登記、心腦血管事件報告制度，建立健全慢性病與營養監測信息、傷害監測網絡報告制度，實現相關信息互聯互通。基本摸清行政區域內主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。逐步實現重點慢性病發病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發布慢性病相關監測信息。運用大數據等技術，加強信息分析與利用，掌握慢性病流行規律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據。

2.推廣適宜技術。針對中醫藥具有優勢的慢性病病種，總結形成慢性病中醫健康干預方案并推廣應用。結合慢性病防治需求，遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉化和應用推廣。

專欄4慢性病監測項目

慢性病監測：疾病監測（慢性病與營養監測、死因監測、腫瘤隨訪登記、心腦血管事件報告、慢性阻塞性肺部疾病監測、口腔疾病監測）；環境健康危害因素監測（城鄉飲用水衛生監測、農村環境衛生監測、公共場所健康危害因素監測、空氣污染等對人群健康影響監測）；重點人群健康監測（學生健康危害因素和常見病監測）。

四、保障措施

（一）強化組織領導。將慢性病防治作為深化醫藥衛生體制改革工作的重要內容，納入重要民生工程，強化組織實施，建立健全慢性病防治工作協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。

（二）落實部門職責。衛計局要會同有關部門共同組織實施本規劃并開展監督評估。發改局要將慢性病防治列入本地經濟社會發展規劃，加強慢性病防治能力建設。財政局要按照政府衛生投入政策要求落實慢性病防控相關經費。人社局和衛計局要進一步完善門診相關保障政策和支付機制，發揮醫保控費作用。教育、工信、民政、公安、環保、住建、農牧、市場監管、文廣新、安監等部門要按照部門分工，認真履行職責，形成慢性病防控合力。

（三）加強人才培養。要加強公共衛生、健康教育、健康管理、醫療、護理、康復及中醫藥等領域人才培養，加大對醫學生慢性病防治相關知識和能力的教育培養，著力培養慢性病防治復合型、實用型人才，促進人才成長發展和合理流動。

（四）營造良好氛圍。各部門要廣泛宣傳黨和國家關于維護促進人民健康的重大戰略思想和方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰略的重大意義、目標任務和策略措施。加強正面宣傳、輿論監督、科學引導和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，凝聚多方力量，形成全社會關心支持慢性病防治的良好氛圍。

五、督導與評估

各部門要各負其責，定期交流信息。衛計局要組織開展對規劃實施進度和效果評價的督導，及時掌握工作進展，2020年對規劃實施情況進行中期評估，2025年組織規劃實施的終末期評估。